Bakterielle Entzündung der Nasennebenhöhlen: Symptome
Im Rahmen einer Sinusitis, auch bekannt als Nasennebenhöhlenentzündung, kann eine Infektion durch Viren, Bakterien oder Pilze vorliegen oder eine allergische Reaktion die Ursache sein. Typische Anzeichen sind Schwellungen und Verstopfungen der Nasenschleimhaut, eitriges Nasensekret (Rhinorrhö) sowie Gesichtsschmerzen oder ein Druckgefühl, begleitet von allgemeinem Unwohlsein und/oder Fieber in manchen Fällen. Die Therapie bei vermuteter viraler Rhinitis beinhaltet Dampfinhalationen und abschwellende Mittel, entweder lokal oder systemisch. Bei Verdacht auf eine bakterielle Infektion erfolgt die Behandlung mit Antibiotika wie Amoxicillin/Clavulansäure oder Doxycyclin, die bei akuter Sinusitis 5-7 Tage und bei chronischer Sinusitis bis zu 6 Wochen lang verabreicht werden. Abschwellende Medikamente, kortikosteroidhaltige Nasensprays und feuchtwarme Kompressen können die Symptome lindern und den Abfluss von Sekret aus den Nebenhöhlen verbessern. Bei wiederkehrender Sinusitis kann eine Operation zur Verbesserung des Sekretabflusses notwendig sein.
Eine Sinusitis kann in verschiedene Kategorien eingeteilt werden: akut (vollständige Ausheilung innerhalb von weniger als 30 Tagen), subakut (Ausheilung in 30-90 Tagen), rezidivierend (mindestens vier akute Episoden pro Jahr, die jeweils innerhalb von weniger als 30 Tagen abklingen, aber in regelmäßigen Zyklen wiederkehren, wobei zwischen dem Ende der vorherigen und dem Beginn der neuen Episode mindestens 10 Tage ohne Beschwerden liegen) und chronisch (Dauer von mehr als 90 Tagen).
Ätiologie der Nasennebenhöhlenentzündung
Eine ambulant erworbene akute Sinusitis bei Patienten mit intaktem Immunsystem wird fast immer durch Viren verursacht (beispielsweise Rhinoviren, Influenza, Parainfluenza). In einem geringen Prozentsatz entwickelt sich eine sekundäre bakterielle Infektion mit Streptokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis oder Staphylokokken. In seltenen Fällen kann sich ein periapikaler Abszess eines Zahns im Oberkiefer auf die darüberliegende Nasennebenhöhle ausbreiten. Eine akute Infektion, die im Krankenhaus erworben wurde, ist häufiger bakteriell bedingt; typische Erreger sind hier Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis und Enterobacter. Patienten mit geschwächtem Immunsystem können eine akute invasive Pilzsinusitis entwickeln (siehe Sinusitis bei immungeschwächten Patienten).
Die chronische Sinusitis ist durch zahlreiche Faktoren gekennzeichnet, die zu einer anhaltenden Entzündung führen können. Chronische Allergien, anatomische Besonderheiten (wie Nasenpolypen), Umwelteinflüsse (beispielsweise Luftverschmutzung, Tabakrauch), eine gestörte Funktion der Flimmerhärchen und andere Faktoren interagieren mit infektiösen Organismen und verursachen so eine chronische Sinusitis. Die beteiligten Erreger sind oft Bakterien (möglicherweise als Teil eines Biofilms auf der Oberfläche der Schleimhaut), aber auch Pilze können eine Rolle spielen. Es kommen verschiedene Bakterien als Erreger in Frage, einschließlich gramnegativer Bakterien und anaerober Mikroorganismen aus dem Oropharynx; eine Infektion mit mehreren Erregern ist dabei keine Seltenheit. In seltenen Fällen entsteht eine chronische Sinusitis maxillaris durch eine Zahninfektion. Pilzinfektionen (Aspergillus, Sporothrix, Pseudallescheria) können chronisch verlaufen und betreffen hauptsächlich ältere oder immungeschwächte Patienten.
Die allergische Sinusitis stellt eine spezielle Form der chronischen Sinusitis dar. Typische Merkmale sind eine diffuse Schwellung der Nasenschleimhaut, zähflüssiges Nasensekret und häufig auch Nasenpolypen. Sie wird nicht durch eine invasive oder systemische Mykose verursacht, sondern ist eine allergische Reaktion auf eine lokale Pilzinfektion (vor allem mit Aspergillus).
Die invasive Pilzsinusitis ist eine aggressive und potenziell lebensbedrohliche Infektion bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem, die in der Regel durch Aspergillus- oder Mucor-Spezies hervorgerufen wird.
Zu den häufigsten Risikofaktoren für eine Sinusitis zählen Faktoren, die zu einer Verlegung des normalen Abflusses aus den Nasennebenhöhlen führen (wie allergische Rhinitis, Nasenpolypen, nasogastrale oder nasotracheale Sonden, Nasentamponade) sowie Zustände, die das Immunsystem schwächen (wie Diabetes, HIV-Infektion). Weitere Risikofaktoren sind längere Aufenthalte auf der Intensivstation, schwere Verbrennungen, zystische Fibrose und Ziliendyskinesie.
Pathophysiologie der Nasennebenhöhlenentzündung
Wenn die geschwollene Nasenschleimhaut infolge einer Atemwegsinfektion die Öffnung einer Nasennebenhöhle verschließt, wird der Sauerstoff in der Nasennebenhöhle von den Gefäßen der Schleimhaut aufgenommen. Dies führt zu einem relativen Unterdruck in der Nasennebenhöhle, der sehr schmerzhaft sein kann (Vakuumsinusitis). Wenn dieser Unterdruck bestehen bleibt, füllt sich die Nasennebenhöhle zunehmend mit Transsudat aus der Schleimhaut; dieses Transsudat dient Bakterien als Nährboden, um in die Nasennebenhöhle einzudringen (entweder direkt durch die Öffnung oder als sich ausbreitende Schleimhautentzündung bzw. Thrombophlebitis der Lamina propria). Durch den Ausstrom von Serum und Leukozyten zur Bekämpfung der Infektion entsteht ein schmerzhafter Überdruck in der blockierten Nasennebenhöhle. Die Schleimhaut wird hyperämisch und ödematös.
Die bedeutendste Komplikation einer Sinusitis ist die lokale Ausbreitung der bakteriellen Infektion, die zu einer Phlegmone im Bereich der Augenhöhle oder um die Augenhöhle herum, einer Sinus-cavernosus-Thrombose oder zu epiduralen Abszessen bzw. Hirnabszessen führen kann.
Symptome und Anzeichen einer Sinusitis
Akute und chronische Nasennebenhöhlenentzündungen verursachen ähnliche Symptome und klinische Anzeichen, darunter eitriges Nasensekret, Druckgefühl und Schmerzen im Gesicht, eine verstopfte Nase und Schwellung der Schleimhaut, eine verminderte Geruchswahrnehmung (Hyposmie), Mundgeruch (Foetor) und produktiven Husten (vor allem in der Nacht). Bei einer akuten Sinusitis sind die Schmerzen oft stärker ausgeprägt. Die Haut über der betroffenen Nasennebenhöhle kann geschwollen, druckempfindlich und gerötet sein.
Eine Sinusitis maxillaris führt zu Schmerzen im Kiefer, in den Zähnen und im Bereich der Stirn,
eine Sinusitis frontalis verursacht eine schmerzhafte Entzündung im Bereich der Stirn sowie Kopfschmerzen im Stirnbereich.
Bei einer Sinusitis ethmoidalis treten die Schmerzen (oft als "rasender" Stirnkopfschmerz beschrieben) hinter und zwischen den Augen auf, begleitet von einer Entzündung im Bereich der Augenhöhle und tränenden Augen.
Eine Sinusitis sphenoidalis verursacht weniger gut lokalisierbare Schmerzen, die häufig in den Stirn- oder Hinterkopfbereich ausstrahlen.
Zusätzlich kann ein allgemeines Krankheitsgefühl auftreten. Wenn Fieber und Schüttelfrost hinzukommen, hat sich die Infektion wahrscheinlich bereits über die Nasennebenhöhlen hinaus ausgebreitet.
Die Nasenschleimhaut ist gerötet und stark geschwollen, und es kann gelb-grünliches, eitriges Sekret aus der Nase austreten. Bei einer Entzündung der Kieferhöhle, der vorderen Siebbeinzellen und der Stirnhöhle kann im mittleren Nasengang ein seröses oder mukopurulentes Exsudat sichtbar sein, während bei einer Entzündung der hinteren Siebbeinzellen oder der Keilbeinhöhle ein solches Exsudat medial der mittleren Nasenmuschel zu sehen ist.
Anzeichen für Komplikationen sind Schwellungen und Rötungen im Bereich der Augenhöhle, ein Hervortreten des Augapfels (Exophthalmus), eine Lähmung der Augenmuskeln (Ophthalmoplegie), Verwirrtheit oder Bewusstseinstrübung sowie starke Kopfschmerzen.
Diagnose einer Sinusitis
Klinische Beurteilung
Gelegentlich eine CT-Untersuchung
Eine Sinusitis wird in den meisten Fällen anhand der klinischen Symptome diagnostiziert. Bei einer akuten Sinusitis ist eine Bildgebung in der Regel nicht erforderlich, es sei denn, die Befunde deuten auf Komplikationen hin; in diesem Fall sollte eine CT-Untersuchung durchgeführt werden. Bei chronischer Sinusitis wird häufiger eine CT durchgeführt. Um einen periapikalen Abszess auszuschließen, können bei einer chronischen Kieferhöhlenentzündung Röntgenaufnahmen der Zahnwurzeln erforderlich sein.
Eine chronische Sinusitis wird häufig als Zufallsbefund bei Patienten festgestellt, die aus anderen Gründen eine CT-Untersuchung des Kopfes erhalten (beispielsweise bei Patienten mit Kopfschmerzen mit oder ohne leichte Kopfverletzung), ist aber nur selten die Ursache für die Symptome des Patienten.
Mikrobielle Kulturen werden selten angelegt, da eine aussagekräftige Kultur eine Probe erfordert, die durch eine Endoskopie oder eine Punktion der Nasennebenhöhlen gewonnen wird; ein Nasenabstrich ist für eine Kultur nicht ausreichend. Kulturen werden in der Regel nur dann angelegt, wenn die empirische Behandlung erfolglos bleibt, bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem und bei bestimmten Ursachen für eine im Krankenhaus erworbene Sinusitis.
Bei Kindern kann es anfangs schwierig sein, eine Sinusitis von einer Infektion der oberen Atemwege zu unterscheiden. Eine eitrige Rhinorrhö, die länger als zehn Tage andauert und mit Husten und Erschöpfung einhergeht, sollte an eine Sinusitis denken lassen. Fieber tritt eher selten auf, aber lokale Gesichtsschmerzen oder -beschwerden sind möglich. Bei der Untersuchung findet man eitriges Sekret in der Nase, weshalb man einen Fremdkörper ausschließen sollte.
Die Diagnose einer akuten Sinusitis erfolgt bei Kindern in der Regel klinisch. Eine CT-Untersuchung wird aufgrund der Bedenken hinsichtlich der Strahlenbelastung vermieden, es sei denn, es liegen Anzeichen für orbitale oder intrakranielle Komplikationen vor (wie eine Schwellung im Bereich der Augenhöhle, Sehverlust, Doppelbilder oder eine Lähmung der Augenmuskeln), es besteht eine chronische Sinusitis, die nicht auf die Behandlung anspricht, oder es bestehen Bedenken hinsichtlich eines seltenen Nasopharynxkarzinoms (beispielsweise aufgrund einer einseitigen Verstopfung der Nase, Schmerzen, Nasenbluten, Schwellung im Gesicht oder, was besonders besorgniserregend ist, einer Beeinträchtigung des Sehvermögens). Ein Ödem im Bereich der Augenhöhle bei einem Kind erfordert eine sofortige Untersuchung auf eine Orbitalphlegmone und mögliche chirurgische Eingriffe, um Sehstörungen und intrakranielle Infektionen zu verhindern.
Behandlung einer Sinusitis
Lokale Maßnahmen zur Förderung des Sekretabflusses (z. B. Dampfinhalation, topische abschwellende Mittel)
Gelegentlich Antibiotika (z. B. Amoxicillin/Clavulanat [Amoxicillin/Clavulansäure], Doxycyclin)
Bei akuter Sinusitis sind die Ziele der Behandlung die Förderung des Sekretabflusses und die Bekämpfung der Infektion. Dampfbäder, feuchtwarme Tücher auf der betroffenen Nasennebenhöhle und warme Getränke können helfen, die Gefäße der Nasenschleimhaut zu verengen und den Sekretabfluss zu verbessern.
Topische abschwellende Mittel wie Phenylephrin (0,25% Spray alle drei Stunden) oder Oxymetazolin (alle acht bis zwölf Stunden) sind wirksam, sollten aber nicht länger als fünf Tage oder in Zyklen von drei Tagen mit jeweils dreitägiger Unterbrechung bis zum Abklingen der Sinusitis angewendet werden. Systemische abschwellende Mittel, wie beispielsweise Pseudoephedrin 30 mg oral (für Erwachsene) alle vier bis sechs Stunden, sind weniger wirksam und sollten bei kleinen Kindern vermieden werden.
Salzhaltige Nasenspülungen können die Symptome geringfügig lindern, sind aber oft umständlich und unangenehm in der Anwendung, und die Patienten müssen in der korrekten Anwendung geschult werden. Daher sind diese Mittel besser geeignet für Patienten mit wiederkehrender Sinusitis, die eher in der Lage sind, die Technik zu erlernen (und zu tolerieren).
Kortikosteroidhaltige Nasensprays können die Symptome lindern, aber es dauert in der Regel mindestens zehn Tage, bis eine Wirkung eintritt.
Obwohl die meisten Fälle von ambulant erworbener akuter Sinusitis durch Viren verursacht werden und spontan abklingen, erhielten in der Vergangenheit viele Patienten Antibiotika, da es schwierig ist, eine virale von einer bakteriellen Infektion klinisch zu unterscheiden. Bedenken hinsichtlich der Zunahme antibiotikaresistenter Erreger haben jedoch inzwischen zu einem gezielteren Einsatz von Antibiotika geführt. Die Infectious Diseases Society of America (1) hat die folgenden Kriterien festgelegt, um diejenigen Patienten zu identifizieren, bei denen Antibiotika indiziert sind:
leichte bis mäßige Symptome, die länger als zehn Tage andauern
schwere Symptome (z. B. Fieber ≥ 39 °C, starke Schmerzen) seit mindestens drei bis vier Tagen
eine Verschlechterung der Symptome nach anfänglicher Besserung einer typischen Infektion der oberen Atemwege ("Double Sickening" oder zweiphasige Erkrankung)
Da viele Erreger gegen die bisher verwendeten Medikamente resistent sind, ist Amoxicillin/Clavulanat (Amoxicillin/Clavulansäure) in einer Dosierung von 875 mg oral alle zwölf Stunden (25 mg/kg oral alle zwölf Stunden bei Kindern) das derzeitige Mittel der ersten Wahl. Patienten mit einem erhöhten Risiko für Antibiotikaresistenzen erhalten eine höhere Dosis von 2 g oral alle zwölf Stunden (45 mg/kg oral alle zwölf Stunden bei Kindern). Zu den Patienten mit einem erhöhten Resistenzrisiko zählen Kinder unter zwei Jahren oder Erwachsene über 65 Jahre, Patienten, die im Vormonat Antibiotika erhalten haben, Patienten, die in den letzten fünf Tagen ins Krankenhaus eingeliefert wurden, und Patienten mit einem geschwächten Immunsystem.
Erwachsene mit einer Penicillinallergie erhalten Doxycyclin oder Fluorchinolone (z. B. Levofloxacin, Moxifloxacin). Kinder mit einer Penicillinallergie erhalten Levofloxacin oder Clindamycin zusammen mit einem oralen Cephalosporin der dritten Generation (Cefixim oder Cefpodoxim).
Wenn innerhalb von drei bis fünf Tagen eine Besserung eintritt, wird die Behandlung fortgesetzt. Erwachsene ohne Risikofaktoren für Resistenzen werden insgesamt fünf bis sieben Tage behandelt, andere Erwachsene sieben bis zehn Tage. Kinder werden zehn bis vierzehn Tage lang behandelt. Wenn innerhalb von drei bis fünf Tagen keine Besserung eintritt, wird ein anderes Medikament eingesetzt. Makrolide, Trimethoprim/Sulfamethoxazol und eine Monotherapie mit einem Cephalosporin werden aufgrund bakterieller Resistenzen nicht mehr empfohlen. Eine Notoperation ist angezeigt, wenn ein Sehverlust auftritt oder die Gefahr eines Sehverlusts besteht.
Bei einer Exazerbation einer chronischen Sinusitis bei Kindern oder Erwachsenen werden die gleichen Antibiotika eingesetzt, die Behandlung dauert jedoch vier bis sechs Wochen. Die weitere Behandlung richtet sich nach der Antibiotikaempfindlichkeit der Erreger, die aus dem Nasennebenhöhlensekret isoliert wurden, sowie nach dem Ansprechen der Patienten auf die Therapie.
Wenn sich eine Sinusitis als therapieresistent erweist, kann eine Operation erforderlich sein, um eine bessere Belüftung und Drainage der Nasennebenhöhle zu ermöglichen und verdicktes mukopurulentes Material, Zelldetritus oder hypertrophe Schleimhaut zu entfernen (maxilläre oder sphenoidale Sinusotomie bzw. Ethmoidektomie). Diese Eingriffe werden in der Regel endoskopisch über die Nase durchgeführt. Eine chronische Sinusitis frontalis kann osteoplastisch über einen transfrontalen Zugang oder bei ausgewählten Patienten auch endoskopisch operiert werden. Inzwischen haben sich computergestützte Operationstechniken etabliert, mit denen sich Krankheitsherde besser lokalisieren und Verletzungen benachbarter Strukturen (wie Augen und Gehirn) vermeiden lassen. Eine Verstopfung der Nase, die den Sekretabfluss behindert, kann ebenfalls eine Operation erforderlich machen.
1. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 54(8):e72-e112, 2012. doi:10.1093/cid/cir1043
Wesentliche Punkte
Die Mehrzahl der akuten Sinusitisfälle bei Patienten mit intaktem Immunsystem wird durch Viren verursacht.
Patienten mit geschwächtem Immunsystem haben ein erhöhtes Risiko für eine aggressive Pilzinfektion oder bakterielle Infektion.
Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt; CT-Untersuchungen und Kulturen (die endoskopisch oder durch Punktion der Nasennebenhöhlen gewonnen werden) bleiben hauptsächlich chronischen, therapieresistenten oder atypischen Fällen vorbehalten.
Antibiotika können im Rahmen eines Versuchs einer rein symptomatischen Behandlung zurückgehalten werden; die Dauer dieses Versuchs hängt vom Schweregrad und dem Zeitpunkt der Symptome ab.
Das Antibiotikum der ersten Wahl ist Amoxicillin/Clavulansäure; als Alternativen kommen Doxycyclin oder Fluorchinolone in Frage.
Weiterführende Informationen
Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al: International consensus statement on allergy and rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol 6 (Suppl 1):S22-209, 2016. doi: 10.1002/alr.21695
Bei Patienten mit einer Immunschwäche aufgrund eines schlecht eingestellten Diabetes, einer Neutropenie oder einer HIV-Infektion kann eine aggressiv verlaufende Pilzsinusitis oder bakterielle Sinusitis sogar tödlich sein.
Bei der Mukormykose (Zygomykose, gelegentlich auch Phykomykose genannt) handelt es sich um eine Pilzinfektion, die durch Mucorales verursacht wird; zu diesen gehören die Spezies Mucor, Absidia und Rhizopus. Eine solche Mykose kann sich bei Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes entwickeln. Typisch sind schwarzes, abgestorbenes Gewebe in der Nasenhöhle und neurologische Symptome, die auf einer retrograden Thrombendarteriitis im Karotisarteriensystem beruhen.
Die Diagnose basiert auf dem histopathologischen Nachweis von Myzelien im avaskulären Gewebe. Zur histologischen Untersuchung und Erregeranzüchtung ist eine sofortige intranasale Gewebebiopsie angezeigt.
Nach der Behandlung der zugrunde liegenden Ursache (beispielsweise durch Ausgleich einer diabetischen Ketoazidose) wird die Behandlung mit einem chirurgischen Débridement und der intravenösen Gabe von Amphotericin B als Infusion fortgesetzt.
Aspergillus- und Candida-Spezies befallen besonders häufig die Nasennebenhöhlen von Patienten, deren Immunsystem infolge einer Chemotherapie oder einer immunsuppressiven Erkrankung (wie Leukämie, Lymphom, multiples Myelom oder AIDS) geschwächt ist. Die Infektion kann sich durch Nasenpolypen oder eine Verdickung der Nasenschleimhaut äußern; zur Diagnose ist eine Gewebeprobe erforderlich.
Aufgrund des häufig tödlichen Ausgangs müssen diese Infektionen aggressiv behandelt werden (radikale Nasennebenhöhlenoperation und intravenöse Gabe von Amphotericin B). Wenn eine Mukormykose ausgeschlossen werden kann, kann anstelle von Amphotericin Voriconazol - mit oder ohne ein Echinocandin (z. B. Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin) - verwendet werden.